Langkah Menentukan Kode Rekam Medik

Langkah penentuan kode penyakit/tindakan:
1. Tentukan tipe pernyataan yg akan dicode, buka ICD 10 v 3. Bila pernyataan merupakan isitlah penyakit atau cidera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX (ICD 10 V 1), maka gunakan pernyataan tersebut sebagai “leadterm” untuk digunakan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada ICD 10 V 3 seksi 1. bila pernyataan adalah penyebab luar dari cidera yang ada di Bab XX (ICD 10 V 1) lihat dan cari kodenya pada ICD 10 V 3 seksi 2.

2.”Leadterm” (sering disebut kata kunci) untuk penyakit & cidera biasanya merupakan kata benda yg memaparkan kondisi patologisnya. sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai leadterm.
3. Baca dengan teliti & ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yg akan dipilih pada ICD 10 V 3
4. Baca istilah yang terdapat pd tanda “( )” sesudah leadterm, (kata dalam tanda kurung merupakan modifier, tidak akan mengurangi kode. Istilah lain yg ada di bawah leadterm (di awali tanda “-” minus) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua katak-kata diagnostik yang ada harus diperhitungkan.
5. ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang dan perintah see dan see also yang terdapat pada indeks.
6. Lihat daftar tabulasi ICD 10 V1 untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karekter keempat itu ada di dalam ICD 10 V1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam ICD 10 V3. Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
7. Ikuti pedoman “inclusion” dan “exclusion” pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab, blok, kategori, dan subkategori.
8. Tentukan kode yang dipilih.
9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk memastikan kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis.